Az előző bejegyzésben megismerkedhettünk az integratív medicina (IM) rövid történetével és egy érdekes érveléssel, amellyel a hívei próbálkoznak. A sorozat most következő részében egy nagyon félreértett jelenségről, a placebo hatásról lesz szó, valamint annak viszonyáról az integratív medicinához.

Ezen blog rendszeres olvasóinak bizonyára nem mondok újdonságot akkor, amikor kijelentem, hogy a CAM vagy IM gyógymódok döntő többsége nem több, mint placebo orvosság. Természetesen vannak kivételek: egyes gyógynövények például tartalmaznak aktív hatóanyagokat. Ugyanakkor ha kritikus vizsgálatoknak vetjük alá például a homeopátiát (amely az esetek döntő többségében sima víz), a reikit vagy az energiagyógyászatot, akkor azt fogjuk tapasztalni, hogy ezen gyógymódoknak nincs a placebón túl hatása.

Nem is olyan régen a tudománytalan gyógymódok hívei igen erősen és határozottan állították, hogy a módszereiknek igenis vannak a placebón túlmutató hatásai is. Volt, hogy ezen állításukat valamilyen hibás érveléssel próbálták alátámasztani (például: személyes tapasztalatokra, anekdotákra való hivatkozás, „az állatokon/kisbabákon működik, tehát nem lehet placebo” típusú érvelés stb.), de volt, hogy klinikai vizsgálatokra hivatkoztak. Ezek a vizsgálatok általában kis létszámúak vagy nem túlságosan szigorú konstrukciójúak voltak, vagyis önmagukban nem szolgálhattak bizonyítékként. A nagyobb létszámú, szigorúbb összeállítású vizsgálatokon vagy metaanalíziseken azonban rendszeresen az derült ki, hogy ezeknek a gyógymódoknak nincs a placebo fölött detektálható hatása. Azonban kimazsolázva a pozitív eredménnyel záruló kisebb teszteket, a híveknek mindig volt és mindig is lesz mire hivatkozni. Ezen kívül, hogy ha az adott gyógymód működési mechanizmusáról érdeklődünk, akkor minden bizonnyal válasznak valami olyat fogunk kapni, amely gyökeresen ellentmond a jelenlegi, jól megalapozott fizikai, kémia vagy biológia alapismereteinknek (például: homeopátia – víz memóriája, akupunktúra – meridiánok, chi stb.). A lényeg tehát, hogy a CAM/IM hívei amellett érveltek, hogy kedvenc gyógymódjuknak igenis van valódi hatása, és ez a hatás erősebb a placebónál.

Az utóbbi időben azonban egyre több CAM/IM praktizálóban tudatosult, hogy bizony, ha szigorúbb körülmények között tesztelik kedvenc csodaszerüket, akkor az derül ki, hogy annak nincs hatása a placebón túl. Mit tenne ilyen helyzetben egy „igazi” tudós? Vagy felhagyna az adott csodaszerrel és kutatásait más irányba folytatná, vagy megpróbálna javítani valamit a módszerén, majd újra tesztelni azt. A CAM „tudósai” azonban nem így cselekednek, hanem ravasz módon mégis találnak valami indokot arra, hogy folytathassák praktizálásaikat. Az indok pedig az, hogy azt mondják, hogy a placebo orvosságok igenis hasznosak, sőt erőteljesek. Ezzel pedig lehetőségük támad úgy beállítani a CAM gyógymódokat, mint amik csupán a placebo erejét használják ki. Ezt úgy érik el, hogy már szinte mágikus erőket tulajdonítanak a placebo hatásnak és azt állítják, hogy az nem csak fájdalomérzetünket vagy egyéb egyéni (szubjektív) tünetérzeteinket képes gyengíteni, hanem objektív javulásokat is előidézhet egy sor betegségnél vagy állapotnál. Sőt egyesek még azt is bátran hangoztatják, hogy saját gyógymódjaiknál megtévesztés, illetve hazugság nélkül is kihasználhatják a placebo hatást (Megj.: az egyik legnagyobb kritika, ami éri a placebo orvosságot az az, hogy ahhoz, hogy az jól működjön hazudni kell a betegnek.), ehhez pedig igazolásként egy jól ismert tanulmányra hivatkoznak, amelyben azonban igenis jelen volt a megtévesztés (erről kicsit részletesebben később). Gyakran hivatkoznak úgy a placebókra, mint az elme erejére a test felett, ezzel utalva arra, hogy pusztán lelki erővel kigyógyulhatunk akár komolyabb betegségekből is.

Miért tehetik ezt meg a CAM/IM praktizálói? Több okból. Egyrészt maga a placebo hatás egy nagyon félreértett jelenség, mely körül rengeteg tévhit és városi legenda kering. Másrészt pedig kinek nem vonzó az a világkép, amelyben elménk ereje uralkodik a testünk és ezáltal betegségeink és tüneteink felett?

A „placebók félrevezetés nélkül” tanulmány

Kezdjük az előbb említett tanulmánnyal, melyet csak röviden ismertetek, akit egy hosszabb elemzést is érdekel, az látogasson el ide.

A vizsgálat során irritabilis bél szindrómában (IBS) szenvedő betegeket vizsgáltak és azt próbálták megállapítani, hogy randomizált, de nem vak körülmények között vajon jobban segít-e a pácienseknek egy olyan tabletta, amiről nyíltan bevallják, hogy placebo (vagyis nincs benne semmilyen hatóanyag), mint ha nem kezelnék őket semmivel. A betegeket véletlenszerűen két csoportba osztották; az egyik csoport nem kapott kezelést, míg a másik csoportnak napi két olyan tablettát kellett szednie, amiről a szerzők nyíltan bevallották, hogy nincs benne hatóanyag, még a neve is az volt, hogy „placebo”. Az eredményt egy úgynevezett IBS-GIS (Irritable Bowel Syndrome – Global Improvement Scale) skálán mérték, amely abból áll, hogy a következő kérdést teszik fel a betegeknek: „Ahhoz képest, ahogy érezte magát mikor elkezdődött a tanulmány hogyan változtak az IBS tünetei az elmúlt 7 nap során?”. A lehetséges adható válaszok a következők voltak: 1) Nagymértékben rosszabbodtak, 2) Közepesen rosszabbodtak, 3) Enyhén rosszabbodtak, 4) Nincs változás, 5) Enyhén javultak, 6) Közepesen javultak, 7) Nagymértékben javultak. Az IBS-GIS skálán kívül használtak más skálákat is. A vizsgálat eredménye az volt, hogy (statisztikailag) jelentősen javultak a placebo csoport tünetei, mint a kezeletlen csoporté (akit konkrét számok érdekelnek nézze meg a tanulmány linkjét). Világszerte szinte valamennyi sajtó ezt úgy állította be, mintha egyértelmű bizonyíték lenne arra, hogy a placebo mindenféle félrevezetés nélkül is működhet.

Az alábbiakban röviden összefoglalok pár kritikai észrevételt, amelyek figyelembevételével már erősen megkérdőjelezhető ez a levont konklúzió.

1. A vizsgálat során semmilyen objektív mérce nem volt. A szerzők is elismerték ezt a problémát és arra hivatkoztak, hogy kevés objektív mércéje van az IBS-nek. Ez nem komoly probléma a vizsgálattal, de mindenképpen említést érdemel.
2. A vizsgálatra részben a következő szöveggel toboroztak: „újszerű test-elme kezelése az IBS-nek”. Ezzel pedig már eleve a toborzáskor nagyobb eséllyel jelentkeztek olyan emberek, akik hisznek valamilyen erőteljes test-elme kölcsönhatásban. Ez egyértelmű torzító hatással jár. A szerzők ezt a problémát is elismerték a cikkben.
3. Igaz, hogy a szerzők egyértelműen közölték a placebo csoport tagjaival, hogy milyen tablettát fognak kapni, de azt is megemlítették nekik, hogy ezekről a cukorgolyókról már bebizonyosodott, hogy képesek akár szigorú, klinikai körülmények között is erőteljes test-elme öngyógyító folyamatokat okozni. Ez pedig egy igen erőteljes túlzás. Vagyis pont azt tették, amit saját maguk tagadtak, hogy tettek volna: félrevezették a betegeket annak érdekében, hogy erőteljesebb placebo hatást idézzenek elő; eltúlozták a placebo hatás mellett szóló bizonyítékokat, ráadásul áltudományosnak mondható szóhasználatot alkalmaztak.
4. A nem kezelt csoport által közölt átlagos IBS-GIS értéke 4 (Nincs változás.), míg a placebo csoporté 5 (Enyhe javulás.) volt. Távolról sem egyértelmű, hogy ez mekkora klinikai jelentőséggel bír. Mindenesetre arra a sok túlzásra, amit egyes sajtóhírekben olvasni lehetett elég egyértelműen nem jogosít fel.

Az „asztma tanulmány”

Ezt a tanulmány is (nagyon) röviden fogom összefoglalni, akit hosszabb elemzések érdekelnek annak ezt, ezt vagy ezt tudom javasolni. Maga a tanulmány remekül mutatja be szerintem azt, amiről ez az egész bejegyzés szólna, nevezetesen, hogy az objektív fiziológiai kimenetelekre nincs hatással a placebo, viszont a szubjektív kimenetelekre erős hatása lehet.

A szerzők asztmás betegeket vizsgáltak úgy, hogy az alanyok kiválasztásánál biztosították különböző feltételekkel, hogy minden résztvevőnek gyenge vagy közepes súlyosságú legyen a betegsége, ezzel elkerülve az esetleges komplikációkat. A betegeket véletlenszerűen 4 csoportba osztották, ahol a következő kezeléseket kapták:

1. csoport: Szalbutamol belélegezve (kettős vak módon).
2. csoport: Álakupunktúrás kezelés, behúzható (színházi tőr jellegű) tűkkel (csak egyik oldalról vak).
3. csoport: Placebo belélegezve (kettős vak módon).
4. csoport: Semmilyen kezelés (nincs vakság).

A fenti két ábrán a vizsgálat eredményeit láthatjuk. Felül az objektíven mért tüdő funkciók javulását láthatjuk. Mind a négy csoportban megfigyelhető javulás, a bizonyítottan hatásos szalbutamol azonban egyáltalán nem meglepő módon a legjobban szerepelt. Az alsó ábrán pedig a szubjektív kimenetelek javulását láthatjuk, vagyis azt, hogy mennyivel érezte jobban magát a beteg. Itt is meg kell említeni, hogy mind a négy csoport mutatott javulást, csak az első három jelentősen többet, mint a nem kezelt csoport. A grafikon üzenete a Napnál is világosabb (vegyük azért figyelembe, hogy ez egy kis létszámú klinikai vizsgálat volt!): a placebo válaszok nem változtatják meg az asztma mögött lévő fiziológiát, nem produkálnak valami objektíven mérhető javulást a tüdő működésében.

Ezt nem lehet elégszer hangsúlyozni. Másképpen fogalmazva: az igazi gyógyszerek igazi, objektíven mérhető fiziológiai változásokat hoznak létre, amelyek elősegítik a gyógyulást. A placebo orvosságok nem tesznek ilyet. Azt is érdemes megemlíteni, hogy a szerzők egyáltalán nem ezt az eredményt várták (szerették volna kapni), mégis megpróbálták úgy beállítani, hogy ez a vizsgálat valami módon bizonyítja, hogy érdemes placebókat használni. Erről részletesebben itt.

Kicsit részletesebben a „misztikus” placebóról

Bizonyára sokan ténylegesen úgy gondolunk a placebókra, mint valami misztikus és erőteljes test-elme kapcsolatra, amely akár komolyabb betegségekből is képes kigyógyítani bennünket. A bejegyzésem eddigi része remélhetőleg valamennyire megrengette ezt a világképet.

Valójában a placebo semmivel sem több egy olyan anyagnál vagy procedúránál, amelyet a kezelendő beteg hatásos gyógymódnak vagy terápiának fogad el, de valójában nincs specifikus gyógyászati aktivitása. Az ide tartozó angol Wikipedia cikk a következő definíciót adja: szimulált vagy hatástalan gyógymód egy betegségre vagy klinikai állapotra, amely a beteget megtéveszteni szándékozik. Mindkét definíció tehát azt hangsúlyozza, hogy egy orvosilag hatástalan kezelésről van szó, és, hogy a beteg megtévesztése is fontos. Valóban, a félrevezetés szükséges része egy placebo orvosságnak (hiába sugallta ezt az előző tanulmány másképp). Emiatt a placebók használatát ma (leszámítva a klinikai teszteket) nem tartják etikusnak, mert az orvosnak hazudnia kell a betegnek. 60-70 évvel ezelőtt ez még megengedett volt, 2012-ben azonban már nem az.

Amit ma placebo hatásnak hívnak, az valójában nem egy hatás, hanem több hatás összessége és ennek megfelelően sok komponensből áll. Vannak az elvárásból álló hatások: a páciensek azt tapasztalják, ami megfelel az (akár késztetett) elvárásaiknak. Vannak megfigyelésre vonatkozó hatások. Azok a páciensek, akik klinikai teszteken vesznek részt rendszerint jobban teljesítenek, mint „hétköznapi” társaik, hála például a jobb figyelemnek és gondoskodásnak, amit kapnak. Mind az orvosok, mind pedig a betegek másképp fognak viselkedni, ha tudják, hogy megfigyelés alatt vannak (lásd Hawthorne-effect). Vannak a tudósításhoz kapcsolódó hatások, amelyek különböző torzulásokat eredményezhetnek. Nagyon sok betegség például magától elmúlik egy idő után, még akkor is, ha a beteg nem csinál semmit. Gyakran azonban az ilyen beteg akkor fog bevenni valamilyen gyógyszert (ami lehet placebo is, például homeopátia), amikor a legrosszabbak a tünetei. A gyógyulás ilyenkor orvosság nélkül is bekövetkezne, azonban gyakran tévesen mégis a tablettának tulajdonítják a javulást.

Láthatjuk tehát, hogy a placebo hatás milyen komplex dolog, ezért aztán annak az erőssége nagyon sok mindentől függ. Az álsebészeti beavatkozások például erősebb placebo hatást produkálnak, mint a tabletták. A drágább placebók jobbak, mint az olcsóbbak. Sőt, a placebo hatásoknak egész hierarchiájuk van. A hatást növeli továbbá az empátia és a megfelelő orvos-beteg kapcsolat. Ezen utóbbiak a hatása igen jelentős lehet.

Végső soron azonban úgy tűnik, hogy a placebók egyáltalán nem olyan erősek, mint amilyennek hirdetik őket. Egyes orvosok egészen odáig mennek, hogy képzelt dolognak nevezik őket. Mark Crislip azt állítja, hogy a placebók tulajdonképpen egyfajta „enyhe kognitív terápiák”, amely során a fájdalom erőssége nem változik, azonban változik a fájdalom érzékelése. David Gorski nem megy ilyen messzire, ő csupán annyit állít, hogy a placebo hatás során megváltozik az, ahogyan fájdalmat vagy egyéb szubjektív tünetet érzékelünk. Eközben nem történik olyan fiziológiai változás, amely közvetlenül befolyásolja a betegség alakulását. Ennek megfelelően nem találni olyan tanulmányt, amely bizonyítaná, hogy a placebók képesek valamilyen erőteljes objektív kimenetelt megváltoztatni. Egyáltalán nem igaz, hogy a placebók azt jelentik, hogy az elménk a testünk fölött van, vagy, hogy a gondolatainkkal meggyógyíthatjuk magunkat. Ezzel szemben egyre több és több placebo termék jelenik meg, ez pedig hamisan azt sugallhatja, hogy ezek a termékek képesek betegségeket gyógyítani. A vizsgálatok viszont újra és újra azt mutatják ki, hogy a placebók nem csökkentik a daganatok méretét és nem változtatják meg a betegségek fiziológiáját. Ezt egy nem régi Cochrane áttekintés újra megmutatta.

Mindezek ellenére sok CAM/IM hívő rossz végkövetkeztetéseket von le egyes tanulmányokból, még akkor is, ha maguk a tanulmányok jó minőségűek. Számukra a placebo hatás egy új indok, ami amellett szól, hogy bátran alkalmazzuk az alternatív gyógymódokat, sőt integráljuk őket be a tudományos orvoslásba. Az orvostudományban ha egy gyógymód nem teljesít jobban a placebónál, akkor azt (helyesen) hatástalannak nyilvánítják.

A félreértések elkerülése véget leírom, hogy szó sincs arról, hogy ne kutassuk placebo hatást. Az ilyen irányú kutatások nagyon érdekesek és hasznosak. De az mindenképpen helytelen, hogy egyesek a placebo hatásra úgy tekintenek, mintha az valami erőteljes test-elme gyógymód létét bizonyítaná. Arra sem jogosít fel minket, hogy racionalitást nyerjen az olyan, egyébként minimális plauzibilitással rendelkező, gyógymódok használata, mint például a homeopátia vagy energiagyógyászat. Jól tudjuk, hogy az empátia és odafigyelés javítja a betegek fájdalomra és egyéb tünetekre vonatkozó érzeteit és a tudomány alapú gyógymódoknak is van placebo hatásuk. Felesleges a betegek hókuszpókusszal és áltudománnyal való megtévesztése, hogy maximalizálódjon ez a hatás.

Összefoglaló

A CAM/IM gyógymódok hívei mind valami indoklást keresnek, amely feljogosítaná őket, hogy alkalmazzák kedvenc gyógymódjuk és beleintegrálják a tudomány alapú orvoslásba. Valami olyan indoklásra van szükségük, amely megmagyarázza, hogy ezek a gyógymódok miért szerepelnek olyan rosszul, amikor komoly körülmények között megvizsgálják őket.

Jelenleg a placebo hatás a legígéretesebb indoklás számukra. Azonban úgy tűnik, hogy a kutatások azt mutatják, hogy ez nem lesz elég. A placebo hatás tetszőleges komponensét „megkaphatják” a páciensek a tudomány alapú gyógymódok segítségével is. Az áltudományos rituálék feleslegesek, ráadásul azok a tudománytalan gondolkodást népszerűsítik.

A következő bejegyzésben azt próbálom majd megvizsgálni, hogy mennyire igaz az, hogy az alternatív gyógymódok individualizáltak, vagyis személyre szabottak és a betegség „igazi” okát szüntetik meg. Ezen bejegyzést pedig James Randi egyik idézetével zárom, amely remekül illik az elmondottakhoz:

„It is a very dangerous thing, to believe in nonsense.”
„Nagyon veszélyes dolog zagyvaságokban hinni.”

Elsődleges források

The rebranding of CAM as „harnessing the power of placebo” (David Gorski, Sciencebasedmedicine.org)
The rise and fall of placebo medicine (Steven Novella, Neurologica Blog)

További ajánlott olvasnivalók

Placebo effect for pain (Steven Novella, Sciencebasedmedicine.org)
The Placebo Myth (Marc Crislip, Sciencebasedmedicine.org)
Benedetti on placebos (Harriet Hall, Sciencebasedmedicine.org)
Revisiting Daniel Moerman and „placebo effects” (David Gorski, Sciencebasedmedicine.org)